Protokół oględzin szkody

PROTOKÓŁ NR 2023/10/27-001

OGLĘDZIN SZKODY INNEJ NIŻ WYMIENIONAW § 4, § 12 UST. 1, § 13 UST. 1 i § 14 UST. 1 ROZPORZĄDZENIA

Imię i nazwisko / Nazwa poszkodowanego: Jan Kowalski / Sadowniczy Raj Sp. z o.o.

Numer telefonu: 555-123-456

Adres zamieszkania: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Kwiatkowo

Adres do korespondencji: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Kwiatkowo

Miejsce wyrządzenia szkody: ul. Polna 1, 00-002 Pola

Województwo: mazowieckie

Powiat: warszawski

Gmina: Jabłonna

Obręb ewidencyjny: Jabłonna 1

Numer działki: 123/4

Park narodowy: -

Nadleśnictwo: Jabłonna

Data stwierdzenia szkody: 2023-10-25

Data zgłoszenia szkody: 2023-10-26

Dnia: 2023-10-27 przedstawiciele właściwego organu (imię, nazwisko, stanowisko służbowe):

1) Anna Nowak; Inspektor

2) Piotr Wiśniewski; Starszy Inspektor

3) Maria Zielińska; Kierownik Działu

w obecności poszkodowanego / pełnomocnika poszkodowanego*):

Jan Kowalski

przeprowadzili oględziny szkody i stwierdzili, co następuje:

1. Gatunek zwierzęcia, które spowodowało szkodę: Dzik

2. Rodzaj i rozmiar szkody:

Zniszczenie 100 m2 upraw jabłoni.

Uszkodzenie ogrodzenia na długości 5 metrów.

3. Inne ustalenia: Brak

4. Uwagi sporządzającego protokół**):

Brak wcześniejszych odszkodowań.

Poszkodowany oświadcza, że nie wnosi zastrzeżeń do ustaleń poczynionych podczas oględzin szkody / wnosi następujące zastrzeżenia*):

Brak zastrzeżeń.

Podpis poszkodowanego / pełnomocnika poszkodowanego*):

Jan Kowalski

Podpisy przedstawicieli właściwego organu:

Anna Nowak

Piotr Wiśniewski

Maria Zielińska

Imię, nazwisko, stanowisko służbowe sporządzającego protokół:

Anna Nowak, Inspektor

Podpis sporządzającego protokół:

Anna Nowak

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Podać informację o poprzednio wypłaconym odszkodowaniu albo wykonanym szacowaniu szkody, o ile takie odszkodowanie było wypłacone albo szacowanie szkody było wykonane.